Diltiazem 48

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Prehospitalaria farmacología: taquiarritmias auriculares son los Diltiazem arritmias cardíacas sostenida más común. Por lo tanto, no debería ser una sorpresa que los proveedores de EMS en América del Norte verán pacientes que son sintomáticos de estas arritmias y sus secuelas en su práctica diaria. Una de las clases más comunes de los medicamentos que se usan para administrar las taquiarritmias auriculares son los bloqueadores de los canales de calcio. Este artículo se centra en el diltiazem (Cardizem nombre comercial, entre otros), un bloqueador del canal de calcio ampliamente utilizado, y su utilidad en el entorno prehospitalario. Entre los ejemplos específicos se proporcionan a partir de los archivos de la Bryn Athyn (PA) Fire Company, donde diltiazem se administró con éxito a más de una docena de pacientes en el año calendario 2005. Esto es especialmente significativo, dado un volumen de transporte de sólo 700-800 pacientes al año. Las viñetas de casos En julio de 2005, Bryn Athyn compañía de bomberos respondieron a una colisión con vehículo de motor de vuelco. El único paciente era un conductor varón de 73 años de edad de un vehículo de pasajeros de tamaño medio que viajaba en una carretera de dos carriles en la hora punta y se estrelló en una zona boscosa. El paciente fue encontrado colgando boca abajo, suspendido por su cinturón de seguridad. Estaba despierto y alerta y se quejaba de dolor en la muñeca izquierda, pero que no recordaba los acontecimientos que condujeron al accidente. El paciente fue desprendió rápidamente de su vehículo y una evaluación completa trauma se realizó en la ambulancia. Una escasez de lesiones traumáticas se observó sin embargo, se encontró que el paciente esté en fibrilación auricular rápida a un ritmo de 150 latidos por minuto, con una presión arterial de 160/120. Él negó tener antecedentes de arritmia cardiaca. Un ECG de 12 derivaciones no reveló ninguna evidencia de infarto agudo de miocardio transmural. El tratamiento adicional consistió en el acceso bilateral de gran calibre IV, oxígeno, análisis de glucosa en sangre y completa inmovilización de la columna. Cardizem, 20 mg IV de empuje, se administró por el protocolo de camino al centro de trauma local y la tasa de pacientes del corazón se redujo a 90 latidos por minuto en 60 segundos. Dado que el paciente niega antecedentes de fibrilación auricular, la tripulación conjeturó que se produjo la arritmia mientras conducía, lo que le llevó a desarrollar el síncope, desviarse de la carretera y de choque. Durante el mismo mes, un hogar de ancianos paciente anciano mujeres con antecedentes de diabetes, la hipertensión, el colesterol elevado y el hipotiroidismo se quejó de que dura más de 12 horas presión en el pecho. los signos vitales iniciales incluían la frecuencia cardíaca de 200, frecuencia respiratoria de 16 y BP de 100/66. se llevaron a cabo medidas de soporte vital avanzado estándar, incluyendo tanto 3 derivaciones y 12 derivaciones de ECG de adquisición, acceso periférico IV con bolo total de 600 cc, pruebas de glucosa en la sangre y el oxígeno nasal. El paramédico interpretarse el ritmo como la taquicardia supraventricular paroxística, debido a la aparición de una taquicardia regular de complejo y muy rápido, estrecho. Después de una dosis inicial de adenosina no pudo romper la arritmia, la presión arterial por manguito automatizado cayó a 86/46. Cardizem, 20 mg, se administró a continuación, como un bolo iv lento durante cinco minutos por lo que se convirtió claramente discernible como fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Dentro de los 60 segundos, la tasa de pacientes del corazón se redujo a 126, BP mejoró a 154/82 y malestar en el pecho cesó. Apoyo a la literatura para el uso prehospitalario Antes de la década de 1990, el verapamilo fue el único bloqueador de los canales de calcio por vía intravenosa disponible para el tratamiento de taquiarritmias auriculares. El verapamilo fue notorio por sus efectos inotrópicos negativos, en particular la hipotensión resultante que se observa con más frecuencia en los pacientes que también eran depleción de volumen. La forma intravenosa de diltiazem estuvo disponible en los EE. UU. a principios de 1990. Sin embargo, su uso en el entorno prehospitalario estaba limitado hasta finales de 1990 debido a que el fármaco se comercializó inicialmente como un medicamento refrigerado solamente. diltiazem liofilizado ha estado disponible durante los últimos ocho años más o menos, y su costo es razonable comparado con otros medicamentos para el corazón. Se han realizado pocos estudios científicos sobre la seguridad y eficacia de diltiazem en el entorno prehospitalario. Como de costumbre, la mayor parte de la información acerca de diltiazem, su perfil de seguridad y la presunta utilidad del fármaco en el campo proviene de servicio de urgencias y la investigación de cardiología. Uno de los mejores estudios prehospitalarios apareció en la revista Annals of Emergency Medicine en 2001 y fue escrito por el conocido investigador ccsme vía aérea Henry Wang. La conclusión fue que el diltiazem intravenoso era segura, eficaz y debe considerarse como un estándar de cuidado para su uso en los pacientes con fibrilación auricular con respuesta ventricular incontrolada que no cumplen con los criterios para la cardioversión emergente. Indicaciones El diltiazem está indicado para el tratamiento de la taquicardia supraventricular paroxística y fibrilación o aleteo auricular con respuesta ventricular rápida. (ACLS recomienda la adenosina como agente de primera línea para la taquicardia supraventricular paroxística, y suele tener éxito.) La definición de la respuesta ventricular rápida para fines de tratamiento farmacológico es mayor de 120 latidos por minuto. La dosis parenteral es de 0,25 mg kg / dados más de dos minutos. Un bolo repetición de diltiazem 10-15 minutos más tarde se puede dar al 0,35 mg / kg si la respuesta ventricular es insuficiente. Una respuesta adecuada por lo general se considera que es una frecuencia cardíaca inferior a 120 latidos por minuto, aunque cierto control de la frecuencia se define como un índice de 100 o menos continua durante un periodo de una hora. En el servicio de urgencias, hay dos opciones para el tratamiento de mantenimiento una vez que la respuesta ventricular adecuada se ha logrado. El método preferido es el de iniciar o continuar la administración oral de diltiazem o un bloqueador beta. Entonces el paciente es admitido en una cama monitorizada (telemetría). Como alternativa, se inició un goteo diltiazem, que por lo general se compromete al paciente a un ingreso en la UCI. Pocos sistemas EMS llevan medicamentos cardíacos orales distintos de la aspirina, y somos conscientes de ninguna que llevar a goteos de diltiazem. En la mayoría de los sistemas con tiempos de transporte de menos de 30 minutos, los pacientes pueden ser manejados con éxito con un solo bolo de diltiazem. Efectos adversos Las reacciones adversas son pocos y están relacionados principalmente con la dosificación supertherapeutic. Estos incluyen el bloqueo AV, bradiarritmias, rubor, mareos y dolor de cabeza. La reacción adversa más común prehospitalaria de esperar es bradicardia transitoria y el bloque AV debido a la administración de una dosis demasiado grande de la medicación. ¿Cómo es esto posible si el algoritmo de dosificación es tan simple La respuesta está en las matemáticas. Está bien documentado que los profesionales médicos no estiman los pesos de los pacientes con mucha precisión. Por lo general, la sobreestimación de peso del paciente, combinada con redondeando al número entero más cercano en miligramos de medicamento y luego redondeo al más próximo incremento de 5 mg, que puede ser más fácilmente determinable a la jeringa que contiene el fármaco, conduce a una sobredosis no intencional de diltiazem. Afortunadamente, los efectos adversos son de corta duración y no requieren de rescate con la atropina. Los paramédicos deben tomar nota de este hecho, ya que la administración de atropina estaría contraindicada en un paciente cuya taquicardia se está gestionando con diltiazem. Contraindicaciones La necesidad de cardioversión eléctrica es otra contraindicación para el uso de diltiazem sin embargo, rara vez es necesario cardioversión. De hecho, la cardioversión de taquiarritmias auriculares sólo está indicada en el contexto de emergencia cuando el paciente es inestable y hay una amenaza de vida inminente. Este término implica alteración del estado mental, hipotensión extrema o disnea grave. (Aunque el dolor en el pecho es a menudo citado como una definición de la taquicardia sintomática, no creemos que este es un criterio adecuado para la cardioversión, ya que muchos pacientes con enfermedad arterial coronaria subyacente que experimentan una frecuencia cardíaca de 150 latidos por minuto tendrán dolor en el pecho debido a la isquemia. ) Dada la rapidez con la que los medicamentos de acceso IV y de resucitación pueden ser llevados a tener en el cuidado cardíaco de emergencia, la cardioversión se debe utilizar solamente como último recurso en el entorno de EMS. La cardioversión es a menudo contraindicado, ya que los pacientes no reciben anticoagulación adecuada, en todo caso, lo que aumenta las posibilidades de desalojar a un coágulo de sangre en el corazón, si la arritmia ha estado presente durante más de 48 horas. Logística de Administración Diltiazem se administrarán en el contexto prehospitalario más frecuentemente como un bolo intravenoso. Está disponible tanto en estados líquido y liofilizadas, aunque la versión líquida requiere refrigeración. Ambos tipos contienen 25 mg en la dosis. Un paciente varón de 80 a 100 kg-media requerirá 15-20 mg de la droga para lograr un efecto terapéutico. Nuestros Pensamientos El punto de discusión principal es si se justifica el uso de la droga, dada la relativa estabilidad de los pacientes con fibrilación auricular rápida. Los pacientes que sufren de fibrilación auricular / aleteo y la taquicardia supraventricular paroxística puede rara vez se presentan en casos extremos, pero la mayoría tienen una enfermedad coronaria subyacente y todos potencialmente sostener episodios de isquemia coronaria, mientras que las frecuencias cardíacas son tremendamente elevada. Por lo tanto, parece intuitivo que es en pacientes mejor interés de tener su ritmo cardíaco controlados lo más rápido posible. Por otra parte, parece paradójico, no para mantener la capacidad para tratar esta arritmia cuando la mayoría de los medicamentos transportados en ambulancias estadounidenses son para emergencias ACLS, a pesar del hecho de que nadie más que la aspirina y la nitroglicerina se utiliza con frecuencia. Notablemente, Bryn Athyn utiliza diltiazem al menos cinco veces tan frecuentemente como adenosina, y ninguna de las administraciones han estado en el error. Creemos que los argumentos sobre si se debe iniciar tratamientos de ELA en el campo son cada vez discutible, ya que las situaciones de hacinamiento de pacientes en los Estados Unidos de urgencias y la disminución de la disponibilidad de ambulancias debido a las ecuaciones de oferta y demanda están ladeados que conduce a tiempos prolongados a la evaluación para todos, pero los que tienen la vida enfermedad que amenaza o lesión. Es nuestra experiencia en los suburbios de Filadelfia que el promedio de 20-30 minutos de contacto con el paciente ccsme el depósito real en una camilla de hospital ED, junto con el marco de tiempo de 30 minutos promedio de la evaluación del paciente a la contratación y administración del agente farmacológico terapéutico, facilidad justifica el uso de diltiazem en el campo, tal como lo hace otros medicamentos ACLS primera línea. Benjamin Zachar, DO, es un residente de tercer año de medicina de emergencia en el Centro Médico Albert Einstein de Filadelfia. Como parte de su educación, que ha asumido la responsabilidad como director médico asistente en la formación de Bryn Athyn compañía de bomberos en el condado de Montgomery, PA. Keith Graham, EMT-P, es un bombero en el cuerpo de bomberos de Filadelfia, que también era una carrera de bombero / paramédico en Bryn Athyn compañía de bomberos en el momento de escribir este artículo. David Jaslow, MD, MPH, EMT-P, FAAEM, es jefe de la División de los SGA, Operacional de Salud Pública y Medicina de Desastres en el Departamento de Medicina de Emergencia en Albert Einstein Medical Center. Él es un bombero / paramédico activo, jefe auxiliar para el director médico EMS y EMS para Bryn Athyn Fire Company. El Dr. Jaslow sirve como asesor editorial médica para EMS Magazine.